小儿外科手术的麻醉

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小儿外科手术的麻醉生理特点

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小儿外科手术的麻醉呼吸系统

1、新生儿多为强迫性经鼻呼吸,而鼻腔相对狭窄,不仅呼吸做功明显增加,而且容易发生呼吸道梗阻。为保证呼吸道通畅,应放置口咽通气道或气管内插管。
2、与成人相比,婴幼儿的头大、舌体大、颈部短、喉头位置高,声门和环状软骨环均较狭窄,会厌位置较高。不仅容易发生呼吸道梗阻,而且给人工呼吸或气管内插管带来困难。
3、呼吸道最狭窄部位在环状软骨平面。因喉腔呈漏斗型,因此当气管内插管遇到阻力时,不应勉强通过,以免因粘膜损伤而引起术后声门下呼吸道梗阻。
4、机体代谢率高,氧耗量增加,为7-9ml/kg.min。co2产量也增加。麻醉期间应充分供氧,避免死腔通气增加而引起缺氧和co2蓄积。
5、婴幼儿的呼吸代偿功能差。主要原因为:
(1)闭合容量较大,frc降低,容易发生肺泡塌陷;
(2)膈肌容易疲劳,胸廓易随胸内负压增加而下陷;
(3)去氧饱和过程非常迅速,当发生呛咳、挣扎时,容易发生缺氧。
6、小儿生理参数见表1
表1 小儿生理参数
电理参数 小儿 成人 通气功能 v(ml/kg) 7 7 mv(ml/kg) 200 100 v/v 0.3 0.3 v/(ml/kg.min) 6 3 氧合功能 co(mmhg,吸空气) 50-70 85-90 p(a-a)o(mmhg,吸空气) 28±10 7±3 p(a-a)o(mmhg,吸纯氧) 311±70 27 vo(ml/kg.min) 7-9 3.0 机械功能 c(ml/cmho) 5 100 r(cmho/l.s) 30 2 rr(bpm) 30-50 12-16 循环功能 hr(bpm) 80-140 60-100 sbp(mmhg) 80-120 90-140 dbp(mmhg) 40-70 60-90 hct(%) 33-42 42-50

小儿外科手术的麻醉循环系统

1、新生儿的代谢率高,因而co约为成人的2-3倍,为180-240ml/kg.min。
2、心肌的顺应性较低,心肌力较弱,因此其储备能力低。co增加主要依赖于加快心率。任何原因引起的心率减慢都可导致co降低。
3、缺摒和迷走神经反射是术中心率减慢的主要原因,低血压或麻醉药的直接抑帛也可引起心率减慢。
4、婴幼儿的交感神经系统功能发育尚不成熟,兴奋时心输出量增加有限。因此麻醉期间监测心率的变化对小儿尤为重要。

小儿外科手术的麻醉肾脏

1、新生儿的肾功能发育不全,肾小球滤过率仅为成人的15%-30%,1岁后才达成人水平,因此,对药物的代谢和清除都受到限制,主要依靠代谢的药物的作用时间延长。
2、因肾小球滤过率和浓缩功能降低,新生儿对水电解质紊乱的代偿能力降低。围术期应严格调节输液量。

小儿外科手术的麻醉体温调节

1、同成人相比,小儿的体表面积/体重的比值较大,散热量也较大。
2、新生儿体温调节中枢发育不完全。任何引起散热或保温障碍的因素,都可导致体温大幅度波动。
3、婴儿对寒冷的应激瓜是增加去甲肾上腺素的分泌,但同时可引起肺及外周血管的收缩,严重时可导致肺内分流增加、缺摒和代谢性酸中毒。因此,术中监测体温十分重要。

小儿外科手术的麻醉麻醉前准备

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小儿外科手术的麻醉术前访视和准备

1、了解患儿和家长对麻醉的要求,并作必要的解释以减少患儿的恐惧心理和取得信任。
2、询问妊娠时间、分娩情况包括apgar评分。
3、检查有无先天性疾病,并了解手术创伤的程度和手术体位。
4、纠正贫血。择期手术要求血红蛋白不低于100g/l,或hct高于30%。
5、正确估计脱水程度并予以纠正(表2)。
表2 小儿脱水程度估计
体征 脱水(占体重%) 组织弹性低,口腔粘膜干燥 5 前囟凹陷,心动过速,少尿 10 眼球凹陷,低血压 15 昏迷 20
6、并存呼吸道感染者不宜行择期手术。麻醉前体温在38℃以下者虽然不是全麻的禁忌证,但伴有炎症表现者,应延期行择期手术。

小儿外科手术的麻醉术前禁食禁水

1、不同年龄的禁食、禁水的时间各异(表3)
表3 小儿禁食禁水时间(hr)
年龄 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3
2、最近研究表明,术前2小时饮清水或糖水并不增加误吸入的危险。而且可避免术前脱水及低血糖症。
3、如果手术时间推迟,应在术前2-3小时静脉输液以维持生理体液需要。

小儿外科手术的麻醉麻醉前用药

1、1岁以内或10kg以下的婴儿术前可不用镇静或镇痛药,以免发生呼吸抑帛或呼吸道问题。
2、1岁以上者应给予镇静药,一般肌注安定0.2mg/kg,或哌替啶1mg/kg、并同时肌注阿托品0.02mg/kg。
3、为避免患儿在进手术室前哭闹,必要时可施行基础麻醉,待患儿入睡后再进手术室。常用氯胺酮5-7mg/kg肌注,或硫喷妥钠15-20mg/kg深部肌注。

小儿外科手术的麻醉麻醉方法

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小儿外科手术的麻醉全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法,除短小手术外,一般均采用气管内插管全麻。
(1)优点:
①保证呼吸道通畅,便于清除呼吸道的分泌物;
②有效控制肺泡通气,减少死腔通气;
③便于麻醉期间的呼吸管理。
(2)缺点:①气管导管的内径长度不适当时,可使气道阻力增加,尤其在自主呼吸时更加明显;
②有呼吸道创伤的危险。
2、全麻诱导:
(1)静脉快速诱导:常用于6岁以上小儿。诱导迅速,刺激小。但诱导前需静脉穿刺,亦可引起小儿躁动不安,应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表4。
表4 静脉诱导常用药物
药名 常用量(mg/kg) 硫喷妥钠 3-6 氯胺酮 1-2 依托咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 2-3 γ-羟丁酸钠 80-100 琥珀胆碱 1-2 阿屈可林 0.4-0.6 泮库溴铵 0.09-0.1 维库溴胺 0.09-0.1
(2)吸入麻醉药诱导:常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药,用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后,即可开放静脉。或辅以肌松药,或行喉头表面麻醉后,行气管内插管。
(3)肌注药物诱导:适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药,或行喉头表面麻醉后,行气管内插管。
3、气管内插管:
(1)在气管内插管前,应选择死腔最小的面罩,最好是透明面罩,以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。
(2)因为婴幼儿的舌体大,又无牙齿,可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。
(3)6岁以下小儿可用不带套囊的导管,导管的大小应在1.47-1.96kpa(15-20cmh2o)的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在0.98kpa(10cmh2o)时即有漏气,则应更换大一号导管。导管的选择可参考表5。
表5 小儿气管内导管选择
年龄 内径(mm) 法制号(f) 早产儿 2.5-3.0 11-13 新生儿 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2岁 4.5 18 大于2岁 4+年龄(岁)/4
(4)导管插入深度(从门齿到管尖):小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm,而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm。因此,2岁以下为12cm,2岁以上者可参考公式计算:
插入深度(cm)=12+年龄(岁)/2
(5)注意事项:
①插管前以面罩充分供氧;
②放置喉镜、显露声门及插管时,动作应轻柔,避免创伤;
③导管通过声门及环状软骨时应无阻力;
④插管后听诊两肺呼吸音应一致,如改变体位应再次听诊,以防导管脱出或插入过深。
3、呼吸回路的选择:
(1)成人用的半紧闭系统不适用于小儿,因为:
①面罩、螺纹管及接头明显增加死腔;
②吸气和呼气活瓣可使呼吸做功增加;
③大容积的co2吸收罐起到储存吸入麻醉药的作用。
(2)10kg以下小儿应用无复吸入或开放系统。
①复吸入程度取决于新鲜气流量,流量应为mv的2-2.5倍。
②呼吸囊的大小:新生儿为500ml,1-3岁为1000ml,3岁以上者为2000ml。
③10kg以上者可使用半紧闭系统,但应选用小的呼吸囊和螺纹管。
4、全麻维持:
(1)吸入全麻药维持:以氟烷、安氟醚、异氟醚或七氟醚复合n2o吸入,静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意:
①吸入麻醉药的mac与年龄相关,早产儿和新生儿最低。如氟烷的mac,早产儿为0.6%,新生儿为0.89%,而2-4月者为1.12%。
②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速,诱导和苏醒快,麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。
③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑帛,麻醉期间就进行辅助或控制呼吸。
(2)静脉全麻药维持:
①氯胺酮:静注1-2mg/kg可维持10-15min,肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用,如呼吸及循环的抑制等。
②γ-羟丁酸钠:静注80-100mg/kg可维持1-2h。但其麻醉性能较差,常与其它全麻药合用。
③异丙酚:可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min,并根据需要调节。如与其它全麻药合用,或出现循环抑制,应减少用量。

小儿外科手术的麻醉部位麻醉

1、局麻药在小儿的药理特点:
(1)由于新生儿血浆白蛋白含量较低,局麻药与蛋白的结合减少,结果游离局麻药浓度增加
(2)6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%,新生儿的肝微粒体酶系统发育不全,结果都使局麻药的代谢速度减慢。
(3)局麻药毒性反应较易发生,因此用量应根据体重仔细计算。在小儿,重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。
2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上,小儿可在部位麻醉下手术。
(1)门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。
(2)臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-100mg/kg,加适量肾上腺素。
3、腰麻:
(1)适应证:
①5岁上行下肢或下腹部手术;
②合并慢性呼吸道疾病者,如哮喘;
③存在恶性高热危险者。
(2)常用药及药量:
①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。
②1%地卡因,婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg;小儿为0.25-0.5mg/kg。
③0.75%丁哌卡因,0.3mg/kg。
④根据年龄或脊柱长度(第7颈椎至骶孔的距离)计算用药量(表6):
表6 腰麻用药及药量
局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长 维持时间(h) 普鲁卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 丁哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0
4、硬膜外阻滞和骶管阻滞:
(1)适应证:腹部和下肢手术;与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术,尤其是术后需镇痛者。
(2)可以单次给药,也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快,阻滞效果好,但麻醉颊容易升高。
(3)常用药及药量:
①单次硬膜外阻滞时,常用0.125%-0.25%丁哌卡因,用量按0.06ml/kg.节计算(阻滞平面从骶5开始计算)。
②连续硬膜外阻滞时用药见表7。
表7 硬膜外阻滞常用药
局麻药 浓度(%) 用量(mg/kg) 利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5 丁哌卡因 0.25-0.5 2
③术后硬膜外镇痛:常用0.1%丁哌卡因含芬太尼3μg/ml,到0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入但1岁以下者不用麻醉性镇痛药,以免发生呼吸抑帛。

小儿外科手术的麻醉麻醉期间的监测和处理

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小儿外科手术的麻醉呼吸系统

1、常规在心前区胸壁放置听诊器监听呼吸音、呼吸频率,同时可监听心率和心音的强弱。食道听诊器应在气管插管后放置。
2、严密观察呼吸运动模式、呼吸囊的活动、手术野和粘膜的颜色。对于新生儿应监测spo2。
3、维持呼吸道通畅,减少死腔通气对小儿具有更重要意义。小儿的vd/vt与成人相同,但vt小于成人,轻度增加vd,则可使vd/vt明显升高。
4、术前肺功能较差,或对呼吸功能影响较大的手术,应监测呼吸功能和血气分析。

小儿外科手术的麻醉循环系统

1、常规监测ecg、血压,监听心音。根据心音的强弱、心率及心律,评估循环状态。循环抑帛早期可表现为心音减弱和心率减慢。
2、术前并存心肺疾病或复杂手术,应监测直接动脉压、cvp和尿量,应维持尿量1-2ml/kg.h以上。

小儿外科手术的麻醉体温监测

1、小儿的体温调节中枢发育尚不成熟,发生散热快和散热障碍的可能性都存在。因此,麻醉期间的体温变化很大,体温较低或升高都可能发生。
2、麻醉期间应常规监测体温,并及时处理。一般监测鼻温或肛温。

小儿外科手术的麻醉术中输液

1、正常维持量(表8):
表8 小儿正常体液维持量
体重 ml/kg.d ml/kg.h 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 第三个10kg 20 1
2、体液生理缺失量:主要指因禁食、禁水所致。
生理缺失量(ml)=维持量(ml)×禁食时间(h)
手术第一小时应补充1/2缺失量,余下的在第二三小时内输入。
3、第三间隙体液损失量:因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小,而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为,小手术的损失量为2ml/kg.h,中手术为4ml/kg.h,大手术为6ml/kg.h。
因此,输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。
4、输液种类:生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充,正常维持量以5%葡萄糖液和0.45%生理盐水各1/2补充。
5、术中输血:
(1)总血容量(ebv)的估算:早产儿为100-120ml/kg,新生儿为90ml/kg,婴儿为ml/kg,1岁以上者为70ml/kg。
(2)可耐受最大失血量(mabl):
mabl(ml)=〔(术前hct-0.3)×ebv〕/术前hct (0.3为可耐受的最低hct)
(3)失血量小于mabl时,以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时,必须输入红血球或全血,以维持hct在30%以上。
6、小儿输液的安全界限较小,应根据循环监测结果及尿量,随时调整输液量。

小儿外科手术的麻醉并发症的防治

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小儿外科手术的麻醉呼吸系统

1、呼吸道梗阻:
(1)原因:舌下坠,分泌物过多,误吸呕吐物,气管导管扭曲,喉头水肿,声门下水肿,喉痉挛或支气管痉挛等。
(2)处理:
①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动,必要时放置口咽通气道。
②及时清除气管内和口腔内的分泌物。
③对饱食或肠梗阻者,应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。
④固定好并及时检查导管的位置,监测气道压力,及时发现和处理。
⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管,可避免因吸引所致的缺氧。
⑥发现喉头水肿或痉挛,应尽早用激素治疗,必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。
2、呼吸抑制:
(1)原因:麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。
(2)处理:①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。
②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。
③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。

小儿外科手术的麻醉循环系统

1、心动过缓:是一危险信号,常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外,必要时以阿托品治疗。
2、心跳骤停:小儿对缺氧、失血的代偿能力很差,如不及时治疗,易导致心跳骤停。术中应密切观察和监测,及时发现和处理。

小儿外科手术的麻醉体温异常

1、体温降低:
(1)原因:室温低,手术野及体表散热多,输入低温液体和血液。
(2)处理:保持室温24-26℃;大量输库存血时应加温;必要时应用保温毯保温。
2、体温升高:
(1)原因:室温高;覆盖过多所致散热障碍;脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。
(2)处理:治疗病因,必要时采用体表物理降温。
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